Uw gegevens worden veilig verstuurd. Dit formulier en de afhandeling hiervan voldoet aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). U kunt onze privacyverklaring terugvinden op de website.

​

We verzoeken u om het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Dat geeft ons de mogelijkheid om alvast een dossier van u aan te maken, u bij de juiste fysiotherapeut in te plannen en u alvast enige vragenlijsten te mailen. Alleen de eerste 5 velden zijn verplicht.

P.S. Indien u een afspraak wilt bij Marcel Ipskamp i.v.m. schouderklachten, verzoeken wij u een ander Inschrijfformulier in te vullen: Inschrijfformulier schouder