U heeft schouderklachten, u bent hiervoor nog niet bij ons onder behandeling en wilt bij Marcel Ipskamp onder behandeling komen.

Om vooraf een goede inschatting te kunnen maken omtrent uw klacht, vragen we u onderstaande vragenlijst in te vullen.

Nadat wij deze vragenlijst van u hebben ontvangen, zullen we binnen enkele werkdagen contact met u opnemen. 

​

​​Uw gegevens worden veilig verstuurd. Dit formulier en de afhandeling hiervan voldoet aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). U kunt onze privacyverklaring terugvinden op de website.